По просьбам читателей решил выложить собственное исследование развития медицины и здравоохранения в Российской Империи конца XIX - начала XX веков. Довольно объёмный получился текст, его можно найти под урезом. Здесь же хочу выразить глубокую признательность моим уважаемым коллегам и единомышленникам: в первую очередь, 
kitowras - за то, что сподвиг написать сей опус (коий я впервые анонсировал, помнится, ещё в 2010 году!), а также corporatelie, allemand1990 и nilsky_nikolay за многочисленные ценные данные и не менее ценные советы, которые мне очень сильно помогли в работе.
Широко отпразднованное в прошедшем году 400-летие воцарения на российском престоле династии Романовых породило большое количество дискуссий о достижениях России в период правления её представителей. Хотелось бы обратить внимание на сферу жизни общества, развитие которой редко относят к достижениям Империи. Это сфера медицины и здравоохранения.
В общественном сознании укрепилось представление о том, что все достижения в этой области приходятся на годы правления «большевиков и коммунистов». Точка зрения расхожая, однако искажающая исторические реалии. Ибо как раз в годы правления Романовых — особенно Императоров Александра II, Александра III и Николая II, — развитие медицины в нашей стране получило мощный импульс. Именно в последние десятилетия XIX и в начале XX вв. был заложен тот прочный фундамент, на котором и оказались возможными достижения советского периода.
К сожалению, «царской» медицине не повезло: утверждение большевиков с их идеологизированным подходом к истории привело к тому, что в историографии её достижения либо замалчивались, либо подавались как первые робкие шаги, постоянно встречавшие сопротивление «правящей верхушки». Якобы только советская власть открыла широкую дорогу развитию медицины. Этот взгляд господствовал без малого семь десятков лет и такую мощную инерцию преодолеть крайне сложно. В последние десятилетия делались попытки пересмотреть или хотя бы скорректировать прежнее отношение к монархическому периоду развития отечественной медицины, но работа эта далеко не доведена до конца.
Между тем, имперский опыт организации медицинского обслуживания населения кажется актуальным и по сей день. Обращает на себя внимание система органов «охранения народного здравия». Она была построена на сочетании усилий государственных структур и общества — причём как организаций, так и отдельных его членов (через благотворительность). Хотя надо отметить, что эта система не была едина для всей страны: своя специфика была у земских губерний, охватывавших территорию центральной России, и у окраин, у городов и в промышленности. Организация здравоохранения не была статична, время от времени корректировалась в соответствии с требованиями времени — причём в отношении земской медицины направление корректировки задавалось как центральным правительством, так и местными органами. Наконец, не могут не впечатлить темпы, которыми шли изменения в этой важнейшей для страны и общества сфере, и более чем наглядные результаты этих изменений.
Структура, принципы и методы работы
Организация широкой медицинской помощи в России начала складываться в середине 1860-х гг., вслед за земской реформой Императора Александра II. Сразу надо сказать, что аналогов этой системе за рубежом не было: если ранее санитарно-медицинское дело строилось по примеру европейских стран с их упором на коммерческую деятельность многочисленных частнопрактикующих врачей, то отныне у нас пошли своей дорогой. В первую очередь это касалось широкого привлечения к делу управления данной сферой общественности — именно на земства была возложена обязанность организовывать медслужбу на подведомственной им территории. В их ведение были переданы губернские больницы и лечебницы, учреждения среднего образования (фельдшерские и повивальные школы). Земства финансировали мероприятия по санитарному надзору и просвещению, охране материнства и детства, борьбе с «социальными болезнями» и эпидемиями. Последнее в те времена было особенно важно из-за огромных пространств Империи. Историки медицины выявили закономерность: периоды подъёма в развитии данной сферы (как научного, так и организационного) следовали именно за крупными эпидемиями.
Почти сразу началась самоорганизация врачебного сообщества: с начала 1870-х гг. проходят губернские врачебные съезды, а в 1883 г. образовывается Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова, которое стало идеологическим и организационно-методическим центром общественной и земской медицины. Появились специализированные печатные органы: журнал «Общественный врач» и др. На их страницах разворачивались дискуссии о роли медицины в жизни общества, о принципах её функционирования. Последние, в общем и целом, сложились к концу XIX в.: планомерность в медицинской работе и развитии системы здравоохранения, научность в практической деятельности, сочетание лечебной и санитарно-профилактической деятельности, всесословность и общедоступность. И надо отметить, что нигде в то время к постановке медицинской работы не подходили с такой тщательностью и основательностью, как в нашей стране.
Рассмотрим принципы работы земской медицины подробнее.
Принцип планомерности выразился в развитии стационарной системы организации медобслуживания. Если поначалу врачи по вызовам объезжали зачастую огромные территории уездов (это была т.н. «разъездная система»), то затем началось создание «опорных пунктов». Территория каждого уезда делилась на сеть врачебных участков, в центре каждого из которых открывалась больница с родильным отделением и амбулаторией, а зачастую и с заразным бараком. В каждом участке постоянно практиковали врачи, в обязанности которых входило оказание амбулаторной и стационарной помощи, выезд к тяжело больным, распространение гигиенических знаний, проведение санмероприятий и т.д., а также штат помощников (фельдшеры, акушерки, сиделки, сторожа). С целью более эффективного проведения работы медики разработали нормативы охвата врачебными услугами: предполагалось, что одна больница должна обслуживать 10 тыс. чел., а оптимальный радиус обслуживания был определён в 10 вёрст. Земская медицина упорно двигалась к этой цели: по состоянию на 1914 г. в среднем одна больница приходилась на 25 тыс. чел., а радиус обслуживания составлял чуть более 17 вёрст [1]. Хорошими темпами шло распространение «стационарной системы»: в 1910 г. уже в 64% земских врачебных участков имелись больницы, которые дополнительно обслуживали население ещё 12% участков [2].
Принцип научности выражался в том, что врач выступал не только как практик, но и как исследователь. Он должен был вести регистрацию больных и попутно собирать сведения о характере заболеваний, особенности их протекания и пр. Разрабатывались методики сбора, систематизации и анализа данных. Понятно, что такой широкий круг обязанностей сильно обременял врачей — и на рубеже XIX—XX вв. формируется отдельная группа медиков: санитарно-эпидемиологических врачей, которые имели уже более узкую специализацию, но также выполняли контрольные функции по отношению к другим медработникам.
Правда, не везде идея организации, по сути, отдельной медслужбы вызывала понимание: так, земцы опасались подрыва своей власти в данной сфере, ухода медицинской части под влияние санитаров. Как следствие, во многих земствах санитарные советы либо не работали вовсе, либо работали нерегулярно, либо то открывались, то закрывались (часто это мотивировалось нехваткой финансовых средств). В качестве курьёзов можно упомянуть, что, например, фактической ликвидации земской санитарии в Бессарабии способствовал влиятельный местный помещик В.М. Пуришкевич — «звезда» русской политики 1900—1910-х гг., а в Екатеринославской губернии ту же роль сыграл будущий председатель Государственной Думы М.В. Родзянко.
Тем не менее, мысль о том, что следует не только ликвидировать последствия заболеваний, но и стремиться предотвращать оные, укрепилась в сознании общества. Больше того, началось дробление ранее единой сферы земской медицины по признаку профессиональной специализации: появились врачи-бактериологи, врачи-эпидемиологи и т.д. Однако, в отличие от Европы, в России никогда не было сословно-цехового деления медиков и вызываемого им соперничества — например, между врачами и хирургами. Не было и характерной для западных стран слепой приверженности какому-то одному подходу в работе. Как следствие, развернувшаяся в начале ХХ в. во врачебной среде дискуссия о том, какому виду санитарной деятельности следовать — гигиеническому (просветительская работа) или эпидемиологическому (вакцинация), — завершилась признанием важности обоих подходов [3].
Принцип всесословности и общедоступности явился, пожалуй, настоящим прорывом русской медицины. Поначалу в земских больницах взимали плату за консультации и лечение. Однако распространение демократических идей, в общественной жизни принявшее уродливую форму нигилизма, антигосударственной пропаганды и даже терроризма, для сферы здравоохранения — точнее, для её клиентов, — оказалось весьма благотворным. Постепенно, по мере укрепления финансовых возможностей земств, идеи общедоступности медпомощи стали принимать осязаемые очертания: сначала в уездных земствах, а затем и в губернских начали постепенно понижать оплату за услуги, а затем и вовсе отменять её для различных категорий больных. С 1880—1890-х гг. земства перестали брать плату с амбулаторных больных (сначала на фельдшерских пунктах, а затем и на врачебных приёмах). Бесплатными один за другим становились такие виды помощи, как: амбулаторная с выдачей лекарств и лечебных пособий, лечение в больницах, хирургическая и специальная помощь, родовспоможение… Как результат, плата за помощь к 1910 г. сохранялась только в уездных городских больницах и лишь для пациентов из других уездов.
Делалось всё это не только из благих побуждений — одной из целей было увеличение посещаемости больниц населением. Известно, что если в городах обращение в медучреждения стало обыденным делом довольно быстро, то сельское население шло в стационары и на приём к врачам неохотно. Бесплатность должна была стать весомым аргументом «за». С той же целью всё более широкого охвата открывались учреждения нового типа: детские ясли-приюты (в первую очередь на селе в пору страды), лечебно-продовольственные пункты для пришлых рабочих, грязелечебницы. И постоянно шла просветительская работа, особую роль в которой играла работа с крестьянством. Издавались листовки и брошюры, проводились народные чтения и беседы со световыми картинками. Организовывались даже передвижные выставки по охране здоровья: в 1912 г. были пущены 5 вагонов-выставок на железных дорогах (Северо-Западной, Николаевской, Пермской, Московско-Казанской, Владикавказской) и 1 баржа (на Мариинской системе и Волге). Так осуществлялся принцип единства лечебной и санитарно-профилактической работы.
Медико-организационная работа проводилась силами земств и в их деятельности стала играть очень важную роль. Это видно даже по бюджетным расходам: если в конце 1860-х гг. названные мероприятия отнимали 8% финансовых затрат органов самоуправления, то в 1890 г. — уже 21%, в 1903 г. — 28%, в 1913 г. — 25% (причём падение доли скрывает рост расходов: с 30 млн. до 63,7 млн. руб. за те же годы) [4].
Говоря о финансах, самое время упомянуть о ещё одной важной составляющей успешного развития русского здравоохранения — а именно, роли государственных структур. В первую очередь это выражалось в финансовой помощи земствам. Благодаря успешной экономической политике в 1890—1910-е гг. казённые расходы на здравоохранение резко выросли: с 44 млн. руб. в 1901 г. до 145,1 млн. в 1913 г. Субсидии земствам, ранее спорадические, стали регулярными. И если в 1907 г. выделено было 2,4 млн. руб., то в 1913 г. — уже 40,8 млн.! [5] Начиная с 1911 г. правительство начало финансировать санитарные мероприятия земств: устройство сооружений водоснабжения, постройку заразных бараков и дезинфекционных камер и т.д. Вышел также циркуляр об участковых санитарных попечительствах. Так была поставлена точка во внутренних спорах земцев относительно необходимости развития санитарно-гигиенической службы.
Рассказывая о земствах, не стоит забывать, что не охваченными ими оставались Сибирь, Дальний Восток, Кавказ, Средняя Азия. Здесь управление врачебно-санитарной частью возлагалось именно на государственных чиновников: губернаторов, начальников областей, градоначальников, деятельность которых контролировал Медицинский департамент Министерства внутренних дел, в 1904 г. разделённый на Управление главного врачебного инспектора и Отдел народного здравия и общественного призрения [6]. Государство, можно сказать, разделило зоны ответственности: на развитых территориях обязало к практической деятельности общественность, так жаждавшую «реальных дел». В своём же ведении оставило «проблемные участки», где необъятные просторы, слабое развитие коммуникаций, нехватка персонала были лишь главными из минусов.
Влияние государственной медицины в первую очередь распространялось на христианское население — инородцы же не принуждались к посещению медучреждений. Они вообще находились на особом положении — в их внутренние дела особенно не вмешивались. Собственно, слабая постановка медицинской части, например, в Туркестане или Закаспийском крае объяснялась тем, что местные жители крайне редко обращались за помощью к врачам, предпочитая лечиться своими средствами, русское же население было достаточно малочисленно [7]. Однако постепенно ситуация менялась в лучшую сторону. Этому способствовало хозяйственное и культурное освоение отдалённых территорий, обустройство населённых пунктов, появление сети образовательных и медицинских учреждений, влекшее за собой распространение санитарной культуры. Этот процесс затрагивал, прежде всего, города — и, к примеру, в Западной Сибири в 1910—1914 гг. впервые «городская» смертность оказалась ниже, чем в сельской местности [8].
Говоря о взаимодействии госструктур и земств, надо отметить, что зачастую оные были далеки от идиллических. Последние весьма болезненно реагировали на попытки чиновников расширить своё влияние в отведённых им сферах. Так, например, недовольство медиков и земцев Врачебным уставом 1892 г. и Уставом лечебных заведений гражданского ведомства 1893 г., которые ограничивали их самостоятельность в руководстве врачебно-санитарными мероприятиями и лечебными заведениями, привели к тому, что сначала введение в действие этих законов было приостановлено, а затем, в начале ХХ в., Министерство внутренних дел приступило к работе по серьёзной корректировке существующего законодательства в этой сфере. Т.е. структуры самоуправления и общественные организации весьма активно отстаивали свои интересы и защищали сферы влияния. Государство же отнюдь не было всесильным и, кстати, старалось без особой нужды не портить отношения с земствами (хотя, конечно, многое зависело от конкретной обстановки на местах).
К сожалению, на медицинском сообществе сильно сказалась нарастающая радикализация общественных настроений. На врачебных форумах всё чаще звучала критика государственной власти, от практических и теоретических вопросов профессии с легкостью переходили к рассуждениям о «бесправии личности», отсутствии «свободы печати, собраний, союзов», «бюрократическом произволе» [9]. Пик противостояния пришёлся на конец XIX и первое десятилетие ХХ вв., после чего пошёл на спад, однако былая неприязнь давала о себе знать и позже.
Это ярко продемонстрировала история с созданием единого государственного органа — Министерства народного здравоохранения. Проекты организации такового начали циркулировать ещё в начале 1880-х гг., однако их воплощение всякий раз встречало резкую оппозицию. «…передовые (либеральные) врачи-“пироговцы” вели бешеную борьбу против попыток “огосударствить” медицину… царское самодержавие путём создания “единого министерства здравоохранения” хотело подмять и растоптать бюрократическим сапогом ростки земской и городской медицины», — патетически писал большевик Н.А. Семашко [10]. Впрочем, не поддерживали эту идею ни Министерство внутренних дел (которое лишилось бы весомой доли полномочий и влияния), ни появившаяся в 1906 г. Государственная Дума (по соображениям политическим — не желая допустить расширения сферы влияния государства). Дискуссии то вспыхивали, то затихали, пока, наконец, трудности военных лет не привели к необходимости сконцентрировать усилия. В 1916 г. было создано Главное управление государственного здравоохранения, пользовавшееся правами министерства. Его главой стал академик Г.Е. Рейн — опытный хирург, ранее возглавлявший Медицинский совет МВД. Однако новое ведомство, к сожалению, не успело оставить заметного следа в истории русской медицины.
Земская постановка медицинского дела стала образцом для городских властей — хотя здесь упор делался на санитарно-гигиеническую сторону вопроса, а также на общественное призрение. Тон задавали крупнейшие города. В Санкт-Петербурге муниципальная медицина появилась в 1884 г. и также осуществлялась бесплатно. В 1910 г. в городе насчитывалось 278 лечебных заведений разного типа (муниципальные, военные, благотворительные, частные) [11]. В Москве муниципальная врачебная помощь начала действовать с 1866 г., к 1914 г. «вторая столица» обладала одной из наиболее разветвлённых сетей учреждений в стране: 21 больница, 14 амбулаторий, 11 родовспомогательных заведений. Обслуживание в них было бесплатным. К этому можно добавить 20 университетских клиник, 22 больницы благотворительных организаций, 88 частных больниц [12]. Москва и Петербург были в числе первых городов страны, где появились станции скорой медпомощи [13].
Впрочем, надо иметь в виду, что активное развитие данной отрасли медицинского дела находилось на ранних своих стадиях. Санитарные мероприятия сдерживало медленное распространение централизованного водопровода, канализации. Сами врачи отмечали, что «наши города значительно отстают от земств в деле санитарного благоустройства», а в циркуляре МВД на имя губернаторов указывалось на отсутствие солидарности между земствами и городами в деле организации медицинской помощи населению [14]. В наши дни такое положение часто ставится в вину «царскому правительству» — что, однако, неправомерно, поскольку вопросы коммунального хозяйства находились в ведении муниципального управления. Госорганы могли посоветовать, подтолкнуть к действию, но собственно вопросы разработки проекта, определения подрядчика, выделения земли, финансирования и пр. решали местные органы. И именно от экономического положения того или иного города зависело, как скоро в нём появятся очистительные системы. Хотя общее развитие страны сказывалось и здесь: если в 1910 г. водопровод был построен в 149 городах, то в 1911 г. эта цифра выросла до 205, а в 1913 г. — до 227 из почти 900 городов страны (без Финляндии). Канализация в 1912 г. имелась в 13 городах, а к 1917 г. — уже в 23, общественных бань насчитывалось 606 [15].
В период правления Александра III и Николая II правительство много внимания уделяло «рабочему вопросу»: улучшению условий труда и быта фабрично-заводских рабочих, повышению уровня их жизни. Устройство больниц при заводах и фабриках для стационарного лечения рабочих стало обязательным для предпринимателей ещё в 1866 г. Законодательство о фабричной инспекции 1882 г. включало в себя пункты о наблюдении за надлежащим образом организации санитарно-медицинской помощи и охраны труда. В 1903 г. вышли «Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». Самые же серьёзные изменения в этой сфере произошли в 1912 г., после принятия законов «Об обеспечении рабочих на случай болезни» и о государственном страховании рабочих. Согласно ему, обязательными стали организация амбулаторного лечения и первой помощи при несчастных случаях. Создавались больничные кассы, в которые поступали отчисления предпринимателей и рабочих. Предусматривалась выплата пособий (при утрате трудоспособности в связи с заболеванием, травмой, беременностью и родами, при смерти ― на погребение). «Кассовая медицина» быстро приобрела широчайшее распространение: к 1916 г. существовали 2403 кассы, насчитывавшие почти 2 млн. членов [16]. В то же время, заметно приостановилось создание новых лечебниц при фабриках и заводах. Вместо этого их владельцы обязаны были непременно входить в соглашения об оказании помощи с земскими, городскими и частными лечебными учреждениями.
Как бы то ни было, медицинское обслуживание постепенно налаживалось, и к началу Великой Войны различными его видами (амбулаторным, больничным и пр.) пользовались уже 83—85% фабрично-заводских рабочих [17].
Наконец, развитию здравоохранения активно способствовала благотворительная деятельность. Начало ей было положено ещё на заре XIX в., когда члены Императорской фамилии занялись вопросами филантропии, обеспечения больных, слабых и нищих. Но настоящий пик своего развития благотворительность переживала именно в начале XX в., причём развитие шло стремительными темпами. Если в 1897 г. в Империи было зарегистрировано 3,5 тыс. общественных благотворительных организаций светского характера, то в 1902 г. их количество увеличилось до 11 тыс., а к 1914 г. составило около 15 тыс., они располагали капиталами общим размером около 270 млн. руб. [18] Это были организации самого разного толка: Императорское человеколюбивое общество, Ведомство учреждений Императрицы Марии, Священный Синод, Министерства (военное, путей сообщения, народного просвещения), Российское общество Красного Креста, национальные и конфессиональные общины и др. Не менее масштабной была деятельность церковных приходских попечительств и братств, которых только в 1900 г. насчитывалось 18,6 тыс. [19] Немало пожертвований поступало и от частных лиц: дворян, купцов, мещан, ремесленников, священников. Финансировались и строились лечебные и научно-медицинские заведения (клиники, больницы, богадельни, приюты, общежития, инвалидные дома). Крупнейшей коллективной акцией в поддержку медицины стало создание в 1913 г. Всероссийского попечительства по охране материнства и младенчества, принятого под покровительство Императрицы Александры Фёдоровны. Его финансовую базу составили более 1 млн. руб., собранных коммерческими банками Санкт-Петербурга и Москвы по подписке, приуроченной к 300-летнему юбилею воцарения Дома Романовых. Новая волна благотворительности поднялась в Великую Войну, когда появились «Романовский комитет», «Татьянинский комитет», Всероссийское общество попечения о беженцах, Общество трудовой помощи инвалидам Мировой войны и др.
К 1917 г. благотворительность в сфере «охраны народного здравия» стала существенным фактором общественной жизни, естественной сферой приложения усилий для представителей всех сословий. Это одна из самых светлых страниц истории русского общества, которая на долгое время оказалась забытой. Однако возрождение интереса к ней исследователей в последние десятилетия, можно надеяться, вернёт актуальность данной проблематике и, быть может, опыт предков окажется примером для наших современников.
Рассказывая об организации медпомощи в Российской Империи, нельзя не упомянуть о медицинском образовании — как главном «поставщике» кадров для данной сферы. Оно было по преимуществу государственным. Существовали также частные заведения, однако государство, понимая важность качественного образования, прямо или косвенно контролировало подготовку специалистов в них (к примеру, следя за содержанием программ обучения). К 1917 г. в России насчитывалось два десятка медицинских ВУЗов. Среди них были соответствующие факультеты Московского, Киевского, Харьковского, Юрьевского, Вильнюсского, Казанского, Саратовского, Новороссийского, Варшавского, Пермского, Томского университетов, Военно-медицинская академия, Психоневрологический институт в Петербурге, Высшие женские курсы в Одессе, Екатеринославе, Саратове, женские мединституты в Петербурге, Москве, Киеве, Харькове, Ростове-на-Дону (здесь укажем, что именно в России открылся первый в мире медицинский ВУЗ для женщин — им стал Особый женский курс для образования ученых акушерок при Медико-хирургической академии, созданный в 1872 г.).
В ВУЗах концентрировалась исследовательская работа — и надо отметить, что конец XIX и начало ХХ вв. стали временем подлинного расцвета русской медицинской науки. Имена С.П. Боткина, И.М. Сеченова, Н.В. Склифосовского, Ф.Ф. Эрисмана, И.И. Мечникова, В.М. Бехтерева, А.П. Доброславина, В.П. Образцова, Г.А. Захарьина, В.Ф. Снегирёва и десятков других специалистов в самых разных сферах медицинского знания вошли в историю мировой медицины. Многие из подготовленных ими учеников продолжали свою деятельность и в советской России, внеся огромный вклад в науку и практику уже в новых условиях.
В описываемый период общее число студентов-медиков составляло около 8600 чел., ежегодно диплом получали без малого 1000. В результате усилий ВУЗов их численность неуклонно росла. Если в 1889 г. в России насчитывалось примерно 13 тыс. врачей, то в 1910 г. — 24,8, а в 1915 г. — уже более 33 тыс. По этому «валовому» показателю Россия вышла на 3-е место в мире (после Японии и Германии). Причём интересна динамика: один врач в 1911 г. приходился на 6360 чел., а в 1914 г. — уже на 5140. В сельской местности в 1914 г. врач обслуживал в среднем 20 тыс. чел., в городе — 1,8 тыс. Здесь речь идёт именно о врачах — т.е. лицах с высшим медицинским образованием. Но имелись также и фельдшеры — лица со средним медобразованием. Они должны были выполнять функции помощников врачей и работать под их наблюдением, однако, компенсируя нехватку оных, нередко действовали самостоятельно (преимущественно в деревнях). Понимая это, власть заботилась о повышении их квалификации: в 1897 г. вышел «Новый нормальный устав земских фельдшерских школ», по которому в программах преподавания доля общеобразовательных предметов сократилась в пользу специальных дисциплин (гинекология, санитария, детские, глазные, ушные болезни, даже психиатрия). По состоянию на 1910 г. в России насчитывалось 36 тыс. фельдшеров [20].
Появление всё новых и новых кадров расширяло радиус действия медицинских учреждений. Постоянно увеличивалось количество лечебных участков: в 1902 г. их было 2892, а в 1913 г. — 4282. Количество больниц к концу 1913 г. составило более 8,1 тыс. (без учёта родильных приютов и психлечебниц) [21]. Как следствие, стремительно росло количество населения, получившего медицинскую помощь: если в 1901 г. по всей России таковых было 49 млн. чел., то в 1913 г. — уже 98 млн. (2/3 от общего количества населения) [22]. Причём более 90% больных обращалось именно в общественные заведения. В самых крупных городах России (Москве, Санкт-Петербурге, Киеве, Харькове, Одессе) число врачей на душу населения не уступало ведущими мировым центрам — Вене, Берлину, Парижу.
(продолжение)
kitowras - за то, что сподвиг написать сей опус (коий я впервые анонсировал, помнится, ещё в 2010 году!), а также corporatelie, allemand1990 и nilsky_nikolay за многочисленные ценные данные и не менее ценные советы, которые мне очень сильно помогли в работе.Широко отпразднованное в прошедшем году 400-летие воцарения на российском престоле династии Романовых породило большое количество дискуссий о достижениях России в период правления её представителей. Хотелось бы обратить внимание на сферу жизни общества, развитие которой редко относят к достижениям Империи. Это сфера медицины и здравоохранения.
В общественном сознании укрепилось представление о том, что все достижения в этой области приходятся на годы правления «большевиков и коммунистов». Точка зрения расхожая, однако искажающая исторические реалии. Ибо как раз в годы правления Романовых — особенно Императоров Александра II, Александра III и Николая II, — развитие медицины в нашей стране получило мощный импульс. Именно в последние десятилетия XIX и в начале XX вв. был заложен тот прочный фундамент, на котором и оказались возможными достижения советского периода.
К сожалению, «царской» медицине не повезло: утверждение большевиков с их идеологизированным подходом к истории привело к тому, что в историографии её достижения либо замалчивались, либо подавались как первые робкие шаги, постоянно встречавшие сопротивление «правящей верхушки». Якобы только советская власть открыла широкую дорогу развитию медицины. Этот взгляд господствовал без малого семь десятков лет и такую мощную инерцию преодолеть крайне сложно. В последние десятилетия делались попытки пересмотреть или хотя бы скорректировать прежнее отношение к монархическому периоду развития отечественной медицины, но работа эта далеко не доведена до конца.
Между тем, имперский опыт организации медицинского обслуживания населения кажется актуальным и по сей день. Обращает на себя внимание система органов «охранения народного здравия». Она была построена на сочетании усилий государственных структур и общества — причём как организаций, так и отдельных его членов (через благотворительность). Хотя надо отметить, что эта система не была едина для всей страны: своя специфика была у земских губерний, охватывавших территорию центральной России, и у окраин, у городов и в промышленности. Организация здравоохранения не была статична, время от времени корректировалась в соответствии с требованиями времени — причём в отношении земской медицины направление корректировки задавалось как центральным правительством, так и местными органами. Наконец, не могут не впечатлить темпы, которыми шли изменения в этой важнейшей для страны и общества сфере, и более чем наглядные результаты этих изменений.
Структура, принципы и методы работы
Организация широкой медицинской помощи в России начала складываться в середине 1860-х гг., вслед за земской реформой Императора Александра II. Сразу надо сказать, что аналогов этой системе за рубежом не было: если ранее санитарно-медицинское дело строилось по примеру европейских стран с их упором на коммерческую деятельность многочисленных частнопрактикующих врачей, то отныне у нас пошли своей дорогой. В первую очередь это касалось широкого привлечения к делу управления данной сферой общественности — именно на земства была возложена обязанность организовывать медслужбу на подведомственной им территории. В их ведение были переданы губернские больницы и лечебницы, учреждения среднего образования (фельдшерские и повивальные школы). Земства финансировали мероприятия по санитарному надзору и просвещению, охране материнства и детства, борьбе с «социальными болезнями» и эпидемиями. Последнее в те времена было особенно важно из-за огромных пространств Империи. Историки медицины выявили закономерность: периоды подъёма в развитии данной сферы (как научного, так и организационного) следовали именно за крупными эпидемиями.
Почти сразу началась самоорганизация врачебного сообщества: с начала 1870-х гг. проходят губернские врачебные съезды, а в 1883 г. образовывается Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова, которое стало идеологическим и организационно-методическим центром общественной и земской медицины. Появились специализированные печатные органы: журнал «Общественный врач» и др. На их страницах разворачивались дискуссии о роли медицины в жизни общества, о принципах её функционирования. Последние, в общем и целом, сложились к концу XIX в.: планомерность в медицинской работе и развитии системы здравоохранения, научность в практической деятельности, сочетание лечебной и санитарно-профилактической деятельности, всесословность и общедоступность. И надо отметить, что нигде в то время к постановке медицинской работы не подходили с такой тщательностью и основательностью, как в нашей стране.
Рассмотрим принципы работы земской медицины подробнее.
Принцип планомерности выразился в развитии стационарной системы организации медобслуживания. Если поначалу врачи по вызовам объезжали зачастую огромные территории уездов (это была т.н. «разъездная система»), то затем началось создание «опорных пунктов». Территория каждого уезда делилась на сеть врачебных участков, в центре каждого из которых открывалась больница с родильным отделением и амбулаторией, а зачастую и с заразным бараком. В каждом участке постоянно практиковали врачи, в обязанности которых входило оказание амбулаторной и стационарной помощи, выезд к тяжело больным, распространение гигиенических знаний, проведение санмероприятий и т.д., а также штат помощников (фельдшеры, акушерки, сиделки, сторожа). С целью более эффективного проведения работы медики разработали нормативы охвата врачебными услугами: предполагалось, что одна больница должна обслуживать 10 тыс. чел., а оптимальный радиус обслуживания был определён в 10 вёрст. Земская медицина упорно двигалась к этой цели: по состоянию на 1914 г. в среднем одна больница приходилась на 25 тыс. чел., а радиус обслуживания составлял чуть более 17 вёрст [1]. Хорошими темпами шло распространение «стационарной системы»: в 1910 г. уже в 64% земских врачебных участков имелись больницы, которые дополнительно обслуживали население ещё 12% участков [2].
Принцип научности выражался в том, что врач выступал не только как практик, но и как исследователь. Он должен был вести регистрацию больных и попутно собирать сведения о характере заболеваний, особенности их протекания и пр. Разрабатывались методики сбора, систематизации и анализа данных. Понятно, что такой широкий круг обязанностей сильно обременял врачей — и на рубеже XIX—XX вв. формируется отдельная группа медиков: санитарно-эпидемиологических врачей, которые имели уже более узкую специализацию, но также выполняли контрольные функции по отношению к другим медработникам.
Правда, не везде идея организации, по сути, отдельной медслужбы вызывала понимание: так, земцы опасались подрыва своей власти в данной сфере, ухода медицинской части под влияние санитаров. Как следствие, во многих земствах санитарные советы либо не работали вовсе, либо работали нерегулярно, либо то открывались, то закрывались (часто это мотивировалось нехваткой финансовых средств). В качестве курьёзов можно упомянуть, что, например, фактической ликвидации земской санитарии в Бессарабии способствовал влиятельный местный помещик В.М. Пуришкевич — «звезда» русской политики 1900—1910-х гг., а в Екатеринославской губернии ту же роль сыграл будущий председатель Государственной Думы М.В. Родзянко.
Тем не менее, мысль о том, что следует не только ликвидировать последствия заболеваний, но и стремиться предотвращать оные, укрепилась в сознании общества. Больше того, началось дробление ранее единой сферы земской медицины по признаку профессиональной специализации: появились врачи-бактериологи, врачи-эпидемиологи и т.д. Однако, в отличие от Европы, в России никогда не было сословно-цехового деления медиков и вызываемого им соперничества — например, между врачами и хирургами. Не было и характерной для западных стран слепой приверженности какому-то одному подходу в работе. Как следствие, развернувшаяся в начале ХХ в. во врачебной среде дискуссия о том, какому виду санитарной деятельности следовать — гигиеническому (просветительская работа) или эпидемиологическому (вакцинация), — завершилась признанием важности обоих подходов [3].
Принцип всесословности и общедоступности явился, пожалуй, настоящим прорывом русской медицины. Поначалу в земских больницах взимали плату за консультации и лечение. Однако распространение демократических идей, в общественной жизни принявшее уродливую форму нигилизма, антигосударственной пропаганды и даже терроризма, для сферы здравоохранения — точнее, для её клиентов, — оказалось весьма благотворным. Постепенно, по мере укрепления финансовых возможностей земств, идеи общедоступности медпомощи стали принимать осязаемые очертания: сначала в уездных земствах, а затем и в губернских начали постепенно понижать оплату за услуги, а затем и вовсе отменять её для различных категорий больных. С 1880—1890-х гг. земства перестали брать плату с амбулаторных больных (сначала на фельдшерских пунктах, а затем и на врачебных приёмах). Бесплатными один за другим становились такие виды помощи, как: амбулаторная с выдачей лекарств и лечебных пособий, лечение в больницах, хирургическая и специальная помощь, родовспоможение… Как результат, плата за помощь к 1910 г. сохранялась только в уездных городских больницах и лишь для пациентов из других уездов.
Делалось всё это не только из благих побуждений — одной из целей было увеличение посещаемости больниц населением. Известно, что если в городах обращение в медучреждения стало обыденным делом довольно быстро, то сельское население шло в стационары и на приём к врачам неохотно. Бесплатность должна была стать весомым аргументом «за». С той же целью всё более широкого охвата открывались учреждения нового типа: детские ясли-приюты (в первую очередь на селе в пору страды), лечебно-продовольственные пункты для пришлых рабочих, грязелечебницы. И постоянно шла просветительская работа, особую роль в которой играла работа с крестьянством. Издавались листовки и брошюры, проводились народные чтения и беседы со световыми картинками. Организовывались даже передвижные выставки по охране здоровья: в 1912 г. были пущены 5 вагонов-выставок на железных дорогах (Северо-Западной, Николаевской, Пермской, Московско-Казанской, Владикавказской) и 1 баржа (на Мариинской системе и Волге). Так осуществлялся принцип единства лечебной и санитарно-профилактической работы.
Медико-организационная работа проводилась силами земств и в их деятельности стала играть очень важную роль. Это видно даже по бюджетным расходам: если в конце 1860-х гг. названные мероприятия отнимали 8% финансовых затрат органов самоуправления, то в 1890 г. — уже 21%, в 1903 г. — 28%, в 1913 г. — 25% (причём падение доли скрывает рост расходов: с 30 млн. до 63,7 млн. руб. за те же годы) [4].
Говоря о финансах, самое время упомянуть о ещё одной важной составляющей успешного развития русского здравоохранения — а именно, роли государственных структур. В первую очередь это выражалось в финансовой помощи земствам. Благодаря успешной экономической политике в 1890—1910-е гг. казённые расходы на здравоохранение резко выросли: с 44 млн. руб. в 1901 г. до 145,1 млн. в 1913 г. Субсидии земствам, ранее спорадические, стали регулярными. И если в 1907 г. выделено было 2,4 млн. руб., то в 1913 г. — уже 40,8 млн.! [5] Начиная с 1911 г. правительство начало финансировать санитарные мероприятия земств: устройство сооружений водоснабжения, постройку заразных бараков и дезинфекционных камер и т.д. Вышел также циркуляр об участковых санитарных попечительствах. Так была поставлена точка во внутренних спорах земцев относительно необходимости развития санитарно-гигиенической службы.
Рассказывая о земствах, не стоит забывать, что не охваченными ими оставались Сибирь, Дальний Восток, Кавказ, Средняя Азия. Здесь управление врачебно-санитарной частью возлагалось именно на государственных чиновников: губернаторов, начальников областей, градоначальников, деятельность которых контролировал Медицинский департамент Министерства внутренних дел, в 1904 г. разделённый на Управление главного врачебного инспектора и Отдел народного здравия и общественного призрения [6]. Государство, можно сказать, разделило зоны ответственности: на развитых территориях обязало к практической деятельности общественность, так жаждавшую «реальных дел». В своём же ведении оставило «проблемные участки», где необъятные просторы, слабое развитие коммуникаций, нехватка персонала были лишь главными из минусов.
Влияние государственной медицины в первую очередь распространялось на христианское население — инородцы же не принуждались к посещению медучреждений. Они вообще находились на особом положении — в их внутренние дела особенно не вмешивались. Собственно, слабая постановка медицинской части, например, в Туркестане или Закаспийском крае объяснялась тем, что местные жители крайне редко обращались за помощью к врачам, предпочитая лечиться своими средствами, русское же население было достаточно малочисленно [7]. Однако постепенно ситуация менялась в лучшую сторону. Этому способствовало хозяйственное и культурное освоение отдалённых территорий, обустройство населённых пунктов, появление сети образовательных и медицинских учреждений, влекшее за собой распространение санитарной культуры. Этот процесс затрагивал, прежде всего, города — и, к примеру, в Западной Сибири в 1910—1914 гг. впервые «городская» смертность оказалась ниже, чем в сельской местности [8].
Говоря о взаимодействии госструктур и земств, надо отметить, что зачастую оные были далеки от идиллических. Последние весьма болезненно реагировали на попытки чиновников расширить своё влияние в отведённых им сферах. Так, например, недовольство медиков и земцев Врачебным уставом 1892 г. и Уставом лечебных заведений гражданского ведомства 1893 г., которые ограничивали их самостоятельность в руководстве врачебно-санитарными мероприятиями и лечебными заведениями, привели к тому, что сначала введение в действие этих законов было приостановлено, а затем, в начале ХХ в., Министерство внутренних дел приступило к работе по серьёзной корректировке существующего законодательства в этой сфере. Т.е. структуры самоуправления и общественные организации весьма активно отстаивали свои интересы и защищали сферы влияния. Государство же отнюдь не было всесильным и, кстати, старалось без особой нужды не портить отношения с земствами (хотя, конечно, многое зависело от конкретной обстановки на местах).
К сожалению, на медицинском сообществе сильно сказалась нарастающая радикализация общественных настроений. На врачебных форумах всё чаще звучала критика государственной власти, от практических и теоретических вопросов профессии с легкостью переходили к рассуждениям о «бесправии личности», отсутствии «свободы печати, собраний, союзов», «бюрократическом произволе» [9]. Пик противостояния пришёлся на конец XIX и первое десятилетие ХХ вв., после чего пошёл на спад, однако былая неприязнь давала о себе знать и позже.
Это ярко продемонстрировала история с созданием единого государственного органа — Министерства народного здравоохранения. Проекты организации такового начали циркулировать ещё в начале 1880-х гг., однако их воплощение всякий раз встречало резкую оппозицию. «…передовые (либеральные) врачи-“пироговцы” вели бешеную борьбу против попыток “огосударствить” медицину… царское самодержавие путём создания “единого министерства здравоохранения” хотело подмять и растоптать бюрократическим сапогом ростки земской и городской медицины», — патетически писал большевик Н.А. Семашко [10]. Впрочем, не поддерживали эту идею ни Министерство внутренних дел (которое лишилось бы весомой доли полномочий и влияния), ни появившаяся в 1906 г. Государственная Дума (по соображениям политическим — не желая допустить расширения сферы влияния государства). Дискуссии то вспыхивали, то затихали, пока, наконец, трудности военных лет не привели к необходимости сконцентрировать усилия. В 1916 г. было создано Главное управление государственного здравоохранения, пользовавшееся правами министерства. Его главой стал академик Г.Е. Рейн — опытный хирург, ранее возглавлявший Медицинский совет МВД. Однако новое ведомство, к сожалению, не успело оставить заметного следа в истории русской медицины.
Земская постановка медицинского дела стала образцом для городских властей — хотя здесь упор делался на санитарно-гигиеническую сторону вопроса, а также на общественное призрение. Тон задавали крупнейшие города. В Санкт-Петербурге муниципальная медицина появилась в 1884 г. и также осуществлялась бесплатно. В 1910 г. в городе насчитывалось 278 лечебных заведений разного типа (муниципальные, военные, благотворительные, частные) [11]. В Москве муниципальная врачебная помощь начала действовать с 1866 г., к 1914 г. «вторая столица» обладала одной из наиболее разветвлённых сетей учреждений в стране: 21 больница, 14 амбулаторий, 11 родовспомогательных заведений. Обслуживание в них было бесплатным. К этому можно добавить 20 университетских клиник, 22 больницы благотворительных организаций, 88 частных больниц [12]. Москва и Петербург были в числе первых городов страны, где появились станции скорой медпомощи [13].
Впрочем, надо иметь в виду, что активное развитие данной отрасли медицинского дела находилось на ранних своих стадиях. Санитарные мероприятия сдерживало медленное распространение централизованного водопровода, канализации. Сами врачи отмечали, что «наши города значительно отстают от земств в деле санитарного благоустройства», а в циркуляре МВД на имя губернаторов указывалось на отсутствие солидарности между земствами и городами в деле организации медицинской помощи населению [14]. В наши дни такое положение часто ставится в вину «царскому правительству» — что, однако, неправомерно, поскольку вопросы коммунального хозяйства находились в ведении муниципального управления. Госорганы могли посоветовать, подтолкнуть к действию, но собственно вопросы разработки проекта, определения подрядчика, выделения земли, финансирования и пр. решали местные органы. И именно от экономического положения того или иного города зависело, как скоро в нём появятся очистительные системы. Хотя общее развитие страны сказывалось и здесь: если в 1910 г. водопровод был построен в 149 городах, то в 1911 г. эта цифра выросла до 205, а в 1913 г. — до 227 из почти 900 городов страны (без Финляндии). Канализация в 1912 г. имелась в 13 городах, а к 1917 г. — уже в 23, общественных бань насчитывалось 606 [15].
В период правления Александра III и Николая II правительство много внимания уделяло «рабочему вопросу»: улучшению условий труда и быта фабрично-заводских рабочих, повышению уровня их жизни. Устройство больниц при заводах и фабриках для стационарного лечения рабочих стало обязательным для предпринимателей ещё в 1866 г. Законодательство о фабричной инспекции 1882 г. включало в себя пункты о наблюдении за надлежащим образом организации санитарно-медицинской помощи и охраны труда. В 1903 г. вышли «Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». Самые же серьёзные изменения в этой сфере произошли в 1912 г., после принятия законов «Об обеспечении рабочих на случай болезни» и о государственном страховании рабочих. Согласно ему, обязательными стали организация амбулаторного лечения и первой помощи при несчастных случаях. Создавались больничные кассы, в которые поступали отчисления предпринимателей и рабочих. Предусматривалась выплата пособий (при утрате трудоспособности в связи с заболеванием, травмой, беременностью и родами, при смерти ― на погребение). «Кассовая медицина» быстро приобрела широчайшее распространение: к 1916 г. существовали 2403 кассы, насчитывавшие почти 2 млн. членов [16]. В то же время, заметно приостановилось создание новых лечебниц при фабриках и заводах. Вместо этого их владельцы обязаны были непременно входить в соглашения об оказании помощи с земскими, городскими и частными лечебными учреждениями.
Как бы то ни было, медицинское обслуживание постепенно налаживалось, и к началу Великой Войны различными его видами (амбулаторным, больничным и пр.) пользовались уже 83—85% фабрично-заводских рабочих [17].
Наконец, развитию здравоохранения активно способствовала благотворительная деятельность. Начало ей было положено ещё на заре XIX в., когда члены Императорской фамилии занялись вопросами филантропии, обеспечения больных, слабых и нищих. Но настоящий пик своего развития благотворительность переживала именно в начале XX в., причём развитие шло стремительными темпами. Если в 1897 г. в Империи было зарегистрировано 3,5 тыс. общественных благотворительных организаций светского характера, то в 1902 г. их количество увеличилось до 11 тыс., а к 1914 г. составило около 15 тыс., они располагали капиталами общим размером около 270 млн. руб. [18] Это были организации самого разного толка: Императорское человеколюбивое общество, Ведомство учреждений Императрицы Марии, Священный Синод, Министерства (военное, путей сообщения, народного просвещения), Российское общество Красного Креста, национальные и конфессиональные общины и др. Не менее масштабной была деятельность церковных приходских попечительств и братств, которых только в 1900 г. насчитывалось 18,6 тыс. [19] Немало пожертвований поступало и от частных лиц: дворян, купцов, мещан, ремесленников, священников. Финансировались и строились лечебные и научно-медицинские заведения (клиники, больницы, богадельни, приюты, общежития, инвалидные дома). Крупнейшей коллективной акцией в поддержку медицины стало создание в 1913 г. Всероссийского попечительства по охране материнства и младенчества, принятого под покровительство Императрицы Александры Фёдоровны. Его финансовую базу составили более 1 млн. руб., собранных коммерческими банками Санкт-Петербурга и Москвы по подписке, приуроченной к 300-летнему юбилею воцарения Дома Романовых. Новая волна благотворительности поднялась в Великую Войну, когда появились «Романовский комитет», «Татьянинский комитет», Всероссийское общество попечения о беженцах, Общество трудовой помощи инвалидам Мировой войны и др.
К 1917 г. благотворительность в сфере «охраны народного здравия» стала существенным фактором общественной жизни, естественной сферой приложения усилий для представителей всех сословий. Это одна из самых светлых страниц истории русского общества, которая на долгое время оказалась забытой. Однако возрождение интереса к ней исследователей в последние десятилетия, можно надеяться, вернёт актуальность данной проблематике и, быть может, опыт предков окажется примером для наших современников.
Рассказывая об организации медпомощи в Российской Империи, нельзя не упомянуть о медицинском образовании — как главном «поставщике» кадров для данной сферы. Оно было по преимуществу государственным. Существовали также частные заведения, однако государство, понимая важность качественного образования, прямо или косвенно контролировало подготовку специалистов в них (к примеру, следя за содержанием программ обучения). К 1917 г. в России насчитывалось два десятка медицинских ВУЗов. Среди них были соответствующие факультеты Московского, Киевского, Харьковского, Юрьевского, Вильнюсского, Казанского, Саратовского, Новороссийского, Варшавского, Пермского, Томского университетов, Военно-медицинская академия, Психоневрологический институт в Петербурге, Высшие женские курсы в Одессе, Екатеринославе, Саратове, женские мединституты в Петербурге, Москве, Киеве, Харькове, Ростове-на-Дону (здесь укажем, что именно в России открылся первый в мире медицинский ВУЗ для женщин — им стал Особый женский курс для образования ученых акушерок при Медико-хирургической академии, созданный в 1872 г.).
В ВУЗах концентрировалась исследовательская работа — и надо отметить, что конец XIX и начало ХХ вв. стали временем подлинного расцвета русской медицинской науки. Имена С.П. Боткина, И.М. Сеченова, Н.В. Склифосовского, Ф.Ф. Эрисмана, И.И. Мечникова, В.М. Бехтерева, А.П. Доброславина, В.П. Образцова, Г.А. Захарьина, В.Ф. Снегирёва и десятков других специалистов в самых разных сферах медицинского знания вошли в историю мировой медицины. Многие из подготовленных ими учеников продолжали свою деятельность и в советской России, внеся огромный вклад в науку и практику уже в новых условиях.
В описываемый период общее число студентов-медиков составляло около 8600 чел., ежегодно диплом получали без малого 1000. В результате усилий ВУЗов их численность неуклонно росла. Если в 1889 г. в России насчитывалось примерно 13 тыс. врачей, то в 1910 г. — 24,8, а в 1915 г. — уже более 33 тыс. По этому «валовому» показателю Россия вышла на 3-е место в мире (после Японии и Германии). Причём интересна динамика: один врач в 1911 г. приходился на 6360 чел., а в 1914 г. — уже на 5140. В сельской местности в 1914 г. врач обслуживал в среднем 20 тыс. чел., в городе — 1,8 тыс. Здесь речь идёт именно о врачах — т.е. лицах с высшим медицинским образованием. Но имелись также и фельдшеры — лица со средним медобразованием. Они должны были выполнять функции помощников врачей и работать под их наблюдением, однако, компенсируя нехватку оных, нередко действовали самостоятельно (преимущественно в деревнях). Понимая это, власть заботилась о повышении их квалификации: в 1897 г. вышел «Новый нормальный устав земских фельдшерских школ», по которому в программах преподавания доля общеобразовательных предметов сократилась в пользу специальных дисциплин (гинекология, санитария, детские, глазные, ушные болезни, даже психиатрия). По состоянию на 1910 г. в России насчитывалось 36 тыс. фельдшеров [20].
Появление всё новых и новых кадров расширяло радиус действия медицинских учреждений. Постоянно увеличивалось количество лечебных участков: в 1902 г. их было 2892, а в 1913 г. — 4282. Количество больниц к концу 1913 г. составило более 8,1 тыс. (без учёта родильных приютов и психлечебниц) [21]. Как следствие, стремительно росло количество населения, получившего медицинскую помощь: если в 1901 г. по всей России таковых было 49 млн. чел., то в 1913 г. — уже 98 млн. (2/3 от общего количества населения) [22]. Причём более 90% больных обращалось именно в общественные заведения. В самых крупных городах России (Москве, Санкт-Петербурге, Киеве, Харькове, Одессе) число врачей на душу населения не уступало ведущими мировым центрам — Вене, Берлину, Парижу.